Beschwerdeprotokoll

Datum	Datum	AnruferIn	AnruferIn
Zeit	Zeit	Adresse	Adresse
Entgegennahme	Telefon	Telefon
Mail	Mail

Beanstandung

Geruch	☐	Gülle	☐	Fäkalien	☐	Abgase	☐
Lösungs- mittel	☐	Chemie	☐	Abfall	☐
Plastik	☐
Anderes	☐	Beschreibung
Rauch	☐	Färbung:	Färbung
Staub	☐	Fein	☐
Licht	☐

Intensität:

Schwach	☐	Deutlich	☐	Stark	☐
Wann:	Datum	Einmalig	☐
Wie oft:	Anzahl
Wie lange:	Dauer
Quelle/ Adresse:	Quelle/Adresse
Windverhältnisse:	Nord	☐	Still	☐
Ost	☐	Schwach	☐
Süd	☐	Mässig	☐
West	☐	Stark	☐
Erkennbare Muster:	Erkennbare Muster
Bauarbeiten:	Ja	☐	Nein	☐

Kontakte:

Verursacher:	Verursacher	Wann:	Datum
Verbleib:	Verbleib
Gemeinde:	Kontakt:	Kontaktperson der Gemeinde	Wann:	Wann
Verbleib:	Verbleib

Weiteres Vorgehen:

Beschrieb des weiteren Vorgehens

Checkliste Abklärung

Immissionsprotokoll:

☐	Ausgehändigt
☐	Ausgewertet
☐	Es bestehen bereits Beschwerden
☐	Wann/Wer:	Wann/Wer
Fazit (weiter mögliche Quellen, Begründung):
Fazit

Prüfung baurechtliche Situation:

☐	Relevante Baugesuche:	Relevante Baugesuche
Bestehende Auflagen:
Beschrieb der bestehende Auflagen
☐	Bestehende Auflagen wurden nicht umgesetzt und sich entsprechend vorsorglicher Emissionsbegrenzung umzusetzen.
Welche:
Aufzählung der Auflagen
☐	Emissionen werden möglichst am Entstehungsort möglichst vollständig erfasst
☐	Kaminempfehlung des BAFU ist umgesetzt
☐	Emissionsgrenzwerte der LRV werden eingehalten
☐	Emissionsmessung wurde veranlasst/durchgeführt
Datum:	Datum
☐	Geruchsgutachten/Abnahme- und oder Kontrollmessung bestehen
Letztes Datum:	Letztes Datum
Ergebnis:	Ergebnis
☐	Die Anlage entspricht dem Stand der Technik

Fazit:

Fazit